【蒙20·正当时】泰康人寿内蒙古分公司以案说险：以案说险守保障 专业理赔护民生——开颅手术重疾获赔典型案例与消费风险提示

以案说险：

本文结合一则颅内恶性肿瘤重疾理赔真实案例，解读重疾保险的风险托底价值与保险公司审慎专业的理赔服务内涵，梳理投保、理赔过程中的常见认知误区，为广大金融消费者提供实用风险警示。

案例回顾：

赵女士为机关单位内勤工作人员，是家庭主要经济支柱之一，具备较强风险规划意识。2017年3月，赵女士为自身投保泰康健康百分百A款重大疾病保险，基本保额15万元，并附加健康无忧住院费用医疗保险，提前为家庭做好风险兜底，防范重大疾病带来的经济冲击。

2026年6月，赵女士出现持续头痛、视物模糊等不适症状，就医检查提示颅内占位性病变，随即入住北京天坛普华医院，确诊为第三脑室胶质母细胞瘤。该肿瘤恶性程度高，病情进展快，后续需要开展手术、放化疗等综合治疗，整体医疗负担较重。6月中旬，赵女士接受经顶脑病损切除术，完成开颅手术治疗。术后漫长的康复周期，也让赵女士面临不小的经济压力。

出险之后，赵女士第一时间联系保险代理人卢女士。卢女士接到报案后，优先安抚赵女士安心休养，同步核实手术及就诊相关情况。待赵女士出院后，卢女士主动上门服务，协助赵女士整理出院小结、手术记录、病理报告、费用清单等全套理赔资料，逐项核对材料避免遗漏，通过泰生活渠道提交理赔申请，最大程度减少患病客户来回奔波。

理赔案件进入审核环节后，理赔工作人员核查发现本次就诊的北京天坛普华医院不在住院医疗保险合同约定医院范围内，医疗险存在拒付风险。公司并未简单直接作出处理，严格落实疑点必查的工作要求，立即启动专项核查程序。工作人员核验该院执业资质与等级信息，确认其为三级公立医院；同时比对手术记录、病理报告等全套病案资料，核实赵女士确诊胶质母细胞瘤并行开颅手术，已经达到保险合同约定重大疾病给付标准。经理赔合议研判，公司按照合同约定足额给付重大疾病保险金15万元；住院医疗费用以及交通费用津贴，因就诊机构不符合医疗险合同约定，不予赔付。本次处理既严守保险合同契约底线，也做到尊重客观事实，对客户权益认真负责。

案件处理全流程，代理人卢女士持续跟进案件审核进度，第一时间向赵女士同步审核结论，细致解读保险条款判定依据。赵女士切身经历本次理赔后感慨，切实体会到专业代理人与保险公司严谨理赔服务的价值。对于代理人而言，理赔款的兑现不是服务终点，而是持续陪伴客户康复休养的全新起点。

案例背后的服务价值解读

1. 坚持契约审慎原则，区分险种责任客观核定赔付

不同保险产品责任相互独立，重疾险与住院医疗险的赔付判定条件并不相同。本案中，客户重疾确诊情形符合重疾险条款，保险公司足额兑现 15 万元重疾保险金；而医疗险有明确的就诊医疗机构限定，因不满足约定条件未能报销医疗相关费用。公司摒弃简单化一刀切处理方式，以事实为基础、以合同为依据分险种独立判定赔付，守住契约底线的同时充分保障客户合理保险权益。

2.代理人前置贴心协助，降低患病客户理赔办事负担

客户罹患重病之后身体虚弱，往返网点准备材料存在诸多不便。本案代理人在客户出险后做好情绪安抚，主动上门收集整理全套理赔资料，逐项核对材料完整性，线上提交理赔申请，全程跟进案件进度，做好条款答疑解释，把服务落到实处，免去患病客户奔波劳碌，体现保险服务的温度。

3.落实疑点必查机制，多维度核验案件还原客观事实

面对案件中存在的医院范围疑点，理赔工作人员没有直接依据条款作出拒付判断，而是启动核查流程，交叉核验医院资质、手术记录、病理报告等多项材料，开展理赔合议综合研判，审慎得出理赔结论。以严谨的核查流程，保障每一起理赔案件处理公平公正。

温馨提示：

1.经济支柱优先配置重疾险，提前做好大病风险托底

家庭经济支柱一旦罹患重大疾病，不仅会产生高额医疗开支，还会带来收入中断的损失。建议家庭主要收入来源人群尽早配置重疾保险，重疾险确诊符合条件即可一次性给付保险金，赔付资金可用于康复休养、弥补收入缺口，有效对冲重大疾病带来的家庭经济冲击。

2.读懂保险合同约定，厘清不同险种责任边界

重疾险、住院医疗保险的赔付规则相互独立，赔付结果不一定同步。住院医疗险普遍对就诊医院范围有明确合同约定，日常就医尽量优先选择保险合同列明的医疗机构；消费者投保时应当仔细阅读条款，分清重疾给付条件、医疗报销限制等关键内容，避免出险后产生认知落差。

3.妥善保管全套就医资料，善用官方及代理人渠道办理理赔

发生保险事故后，请妥善留存出院小结、手术记录、病理报告、费用清单、检查报告等全部就医材料，完整齐备的资料有助于加快理赔审核效率。出险后可联系专属保险代理人协助整理提交理赔，也可通过泰生活 APP 等官方渠道自主发起理赔申请。

4.投保务必履行如实告知义务

投保阶段应如实告知自身既往病史、体检异常记录。若刻意隐瞒健康情况，出险后保险公司有权依据保险合同拒绝赔付或者解除保险合同，保障自身合法权益的前提是恪守如实告知的义务。

保险的核心价值，在于重大疾病风险降临时为家庭提供及时的经济支撑。严谨审慎、有温度的理赔服务，是把纸面保险契约转化为群众现实保障的重要纽带。本起颅内恶性肿瘤重疾理赔案例，充分展现区分险种责任审慎理赔的工作逻辑，也体现代理人贴心服务的实际价值。在此提醒广大金融消费者，投保前认真读懂保险合同条款，家庭经济支柱尽早规划健康保险保障，投保恪守如实告知义务，出险后通过正规渠道申请理赔，充分发挥商业保险抵御大病风险、守护家庭安稳的兜底保障作用。