【3·15保障金融权益 助力美好生活】富德生命人寿带您了解未如实告知病情，理赔遭拒的深刻教训

案例背景

2018 年，赵先生在朋友的推荐下，决定为自己购买一份健康保险。他通过某保险公司的保险代理人办理了投保手续。在填写健康告知问卷时，问卷中明确询问了是否患有高血压、糖尿病等慢性疾病，以及过去是否有过住院治疗的经历等问题。赵先生在几年前曾因心脏病住院治疗，但他担心如实告知后会影响自己投保，或者需要支付更高的保费，于是选择隐瞒了这一重要情况，在健康告知栏均勾选了“否”，顺利完成了投保，保险合同也随之生效。

事故发生

2020 年，赵先生在一次体检中被查出心脏病复发，情况较为严重，需要进行心脏搭桥手术。高额的医疗费用让赵先生倍感压力，这时他想起了自己购买的健康保险，便向保险公司提交了理赔申请，希望能获得保险金来支付医疗费用。

理赔调查

保险公司接到赵先生的理赔申请后，按照流程对其投保情况和病情进行了调查。通过医院的病历档案查询，保险公司很快发现赵先生在投保前就已经有过心脏病住院治疗的记录，而这一情况在他投保时的健康告知中并未提及。

理赔遭拒

根据保险合同的约定以及保险行业的基本原则，投保人在投保时负有如实告知的义务。赵先生未如实告知自己的既往病史，这种行为严重影响了保险公司对风险的评估和判断。因此，保险公司依据相关规定，做出了拒绝理赔的决定，并解除了与赵先生签订的保险合同。

双方争议

赵先生对保险公司的拒赔决定感到非常不满。他认为自己虽然没有如实告知，但购买保险后一直按时缴纳保费，而且此次发病与之前的病情并不完全相同，保险公司不应该拒绝理赔。赵先生多次与保险公司沟通协商，试图争取理赔，但保险公司坚持认为赵先生未如实告知的行为违反了合同约定，拒绝对此进行赔偿。

最终结果

由于双方无法达成一致意见，赵先生选择将保险公司告上法庭。法院在审理过程中，仔细审查了保险合同、投保时的健康告知问卷以及赵先生的病历等相关证据。最终，法院认定赵先生在投保时未如实告知既往病史的行为构成了对如实告知义务的违反，根据保险法的相关规定，支持了保险公司的拒赔决定和解除合同的行为。

案例警示

1. 对于投保人而言，如实告知是一项非常重要的义务，必须严格遵守。在投保时，应如实填写健康告知问卷等相关信息，不要抱有侥幸心理隐瞒病情或其他重要情况。否则，一旦被发现未如实告知，不仅可能导致理赔遭拒，还可能面临保险合同被解除的风险，之前所缴纳的保费也可能无法退还。

2. 保险公司在销售保险产品时，应加强对投保人如实告知义务的宣传和解释工作，确保投保人充分了解如实告知的重要性和法律后果。同时，在核保过程中，要进一步完善风险评估机制，加强对投保人健康状况等信息的审核，降低因未如实告知带来的风险。

3. 保险代理人作为连接保险公司和投保人的桥梁，在销售过程中要切实履行职责，引导投保人如实告知相关信息，避免因误导或疏忽导致投保人未如实告知的情况发生。